社区得到性肺炎（ community acquired pneumonia, CAP）是最常见的感染性疾病之一。打听自大，大部分 CAP 患者在急诊进行驱动会诊和调节。可是，各级病院急诊对于CAP 的诊治智力各异较大，从而导致调节效率存在较大远隔。 2015 年中国医生协会急诊医生分会牵头制订了《中国急诊社区得到性肺炎临床推行指南》，对各级病院急诊 CAP的诊治起到了较好的指引作用。频年来quansewang，国表里在 CAP 会诊、调节等方面均有一定的进展，为更好地指引各地急诊 CAP的诊治，本指南编写组在充分遵循《中国制订 / 革命临床诊疗指南的指引原则（2022 版）》的基础上，对 2015 年指南进行更新和革命，形成新版急诊成东说念主 CAP 临床推行指南。本指南适用于年事 18 周岁及以上 CAP 患者，不包括 2019冠状病毒病（COVID-19）接洽肺炎及免疫遏止东说念主群罹患的肺炎。
图片
1 成东说念主 CAP 界说
CAP 是指在病院外罹患的感染性肺骨子炎症，包括具有明确隐藏期的病原体感染在入院后隐藏期内发病的肺炎。
2 流行病学特色
2016 年我国 23 个省份遮掩总东说念主口 4.2752 亿城镇东说念主口中， CAP 发生率约为 7.13/(1000 东说念主 · 年 )，男性的发病率略高于女性。 CAP 发病率随年事变化呈 U 形弧线，在<5 岁的儿童和≥80 岁的老年东说念主群 [14.98/(1000 东说念主 · 年 )] 中达到峰值，且存在显豁的地区各异和季节趋势，冬春季为高发季节。一项针对我国不同地区 4 省市的前瞻性接洽发现， 2016- 2019 年入院 CAP 患者的年平均发病率约为 187/10 万。重症 CAP 约占我国 CAP 患者的 13.58%~20.05%，其中 60 岁以上东说念主群占重症 CAP 的 35.38%。
频年来，数项接洽自大我国CAP 院内病死率在0.8% ~ 2.1%， 重 症 CAP 院 内 病 死 率 高于 2.49%。 我 国CAP 患者年事圭臬化病死率呈缓缓着落趋势， 2013 年、2019 年和 2021 年诀别为 11.18/10 万、8.76/10 万及 5.74/10 万，其中男性年事圭臬化病死率高于女性。 CAP 患者的病死率随年事加多而升高， 65 岁以上 CAP 患者入院病死率可达5.7%，老年重症 CAP 患者病死率高达 22.27%。 2013 年我国 65 岁以上 CAP 患者病死率为 99.48/10 万， 2021 年权臣着落至 56.15/10 万。
3 病原学特色
频年来，跟着分子生物学检测技巧的发展与普及，一定进度上更新了临床对 CAP 病原学的相识。我国一项为期12 年、遮掩 30 个省、触及全年事段 CAP 患者的接洽自大：病毒检出率为 36.64%，最高的是流感病毒（10.74%），其次是呼吸说念合胞病毒（10.5%）和鼻病毒（6.78%）；细菌的检出率为 27.08%，肺炎链球菌检出率最高（7.49%），其余挨次为肺炎克雷伯菌（6.95%）、铜绿假单胞菌（5.81%）、肺炎支原体（4.79%）、流感嗜血杆菌（3.36%）和金黄色葡萄球菌（3.26%）。 22.47% 的患者为羼杂感染，11.04% 为病毒和细菌羼杂感染， 7.43% 为病毒和病毒羼杂感染， 3.63% 为细菌和细菌羼杂感染。
流感病毒是 CAP 中最常检测到的病毒，亦然重症 CAP常见病原体。流感病毒感染后易继发细菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、呼吸说念合胞病毒及腺病毒等呼吸说念病毒在 CAP 中也较常见。流感病毒肺炎时时见于 45岁以上的患者，而腺病毒肺炎常见于青丁壮。我国一项接洽标明在 11.0% 的病毒性 CAP 等分离出曲霉，同一曲霉感染患者病死率权臣升高。
近来国内报说念肺炎链球菌和肺炎支原体占成东说念主 CAP 病原体比例较前期国内接洽有所着落，但两者在 CAP 中仍具有紧迫地位。肺炎链球菌是成东说念主重症 CAP 常见的病原体之一，而肺炎支原体在年青及门诊患者中较为常见。对于老年或存在基础疾病的 CAP 患者（如心脑血管疾病、肾功能阑珊、糖尿病等），天然肺炎链球菌和流感病毒仍是主要致病原，但肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌所占比例权臣擢升。老年 CAP 尤其是重症患者常存在多种病原体羼杂感染，以革兰阴性杆菌、肺炎链球菌及呼吸说念病毒最为常见。对于同一慢性窒碍性肺病、支气管扩展等结构性肺病的患者，应着重铜绿假单胞菌感染的风险。
在病原体耐药方面，我国非脑膜炎肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率达 90% 以上，对静脉青霉素、三代头孢菌素及喹诺酮类药物保抓较好的明锐性 。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率亦在 80% 以上，对喹诺酮及四环素类药物具有精粹的明锐性。流感嗜血杆菌（成东说念主株）对氨苄西林/阿莫西林、复方磺胺甲噁唑和大环内酯类的耐药率较高，对青霉素/β-内酰胺酶遏止剂复合物、第三代/四代头孢菌素、喹诺酮类和四环素类药物仍高度明锐。
推选倡导 1：呼吸说念接洽病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体及肺炎克雷伯杆菌等是我国成东说念主 CAP 常见病原体，羼杂感染占有一定比例。老年 CAP 中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌占比加多。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高（根据品级Ⅱ，推选品级 A）。
4 成东说念主 CAP 会诊圭臬与分诊原则
4.1 会诊圭臬
在社区发病，出现胸部影像学改变，并舒适下述 4 项肺炎接洽临床阐明轻易 1 项，且以外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他疾病，不错临床会诊 CAP。
胸部影像学改变为新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
临床阐明 ：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或者原有呼吸说念疾病症状加剧，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。（2）发烧。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细胞 >10×109/L 或 <4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
4.2 分诊原则
急诊预检分诊是急诊患者就诊的紧要法子，准确高效的预检分诊能早期识别疑似 CAP 患者，并根据病情分级实时处理。国度早期预警评分（national early warning score, NEWS）是评估急诊 CAP 患者病情的评分器具之一（表2）， NEWS 评分升高与病情严重性及入住重症监护病房（ intensive care unit, ICU）风险接洽（表 3）。
图片
图片
患者至急诊分诊台后，分诊照管应快速评估。若患者有发烧、咳嗽、咳痰或原有呼吸说念疾病症状加剧，可疑诊为 CAP。攀附患者的流行病学史，若议论传染性 CAP 则按传染病防治法治理；对于非传染性 CAP，通过 NEWS 评分进行危境分层并决定诊疗处所（图 1）。
图片
推选倡导 2： 对疑诊 CAP 的急诊患者推选使用 NEWS评分按经过进行预检分诊，以决定患者的就诊场地（根据品级Ⅱ，推选品级 B）。
5 成东说念主 CAP 会诊想路
5.1 初步会诊
大齐 CAP 患者有发烧、咳嗽、咳痰或气促等典型阐明。某些病原体（如嗜肺军团菌等）或重症 CAP 患者不仅出现呼吸说念症状，还可有全身症状及多脏器受累。老年 CAP 患者可无发烧咳嗽等典型症状，而阐明为意志改变、乏力、尿失禁、行径智力减退、食欲着落等，或仅出现呼吸频率增快等不典型症状。血白细胞、 C 反应卵白（ C-reactive protein, CRP）、降钙素原（ procalcitonin, PCT）及白介素6等是协助会诊 CAP 的常用实验室目标。CRP 可行动 CAP会诊首选炎性记号物；细菌性肺炎 PCT 水粗莽升高，以0.25 μ g/L 行动会诊阈值辨认细菌和非细菌感染的阴性计算值为 92.4%。白介素 6 等在判断病情以及预后具有一定的价值。胸部 X 线是会诊 CAP 的常用影像学方法，但其存在会诊蔓延或漏诊的风险。疑诊 CAP 而胸部 X 线正常者，应进行胸部 CT 扫描。大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎是 CAP 常见的影像阐明，典型影像学阐明（表4）有助于 CAP 的会诊。
图片
5.2 辨认会诊
需要在撤销肺结核、肺癌、结缔组织疾病、间质性肺病、血管炎、肺水肿、肺栓塞、过敏性肺炎等疾病后方能会诊CAP（附录表1）。急诊医生在初步会诊 CAP 的同期，应酌情安排相应老练和搜检与上述疾病相辨认。
5.3 CAP 严重进度评估及分区治理
CAP 病情严重进度评估方法常用的有 CRB-65 评分、CURB-65 评分、肺炎严重指数（pneumonia severity index, PSI）评分、 APACHE Ⅱ评分及 SMATR-COP 评分等。其中 SMART-COP 评分相对复杂，不适于门急诊快速应用，但在计算 CAP 患者是否需要入住 ICU 的效用优于 CURB- 65 及 PSI 评分。CRB-65/CURB-65 评分系统约略易行，更适用于急诊快速评估。（表 5）
图片
CURB-65 和 PSI 评分主要用于评估 30 d 病死率，并不一定或者准确反应 CAP 严重进度，可按表 6 动态评估 CAP患者病情，一朝达到重症 CAP 圭臬，需实时转至有条目的单元（如急诊 ICU）诊治。
图片
推选倡导 3： 会诊 CAP 时应进行接洽辨认会诊，部分CAP 患者临床阐明不典型，小心漏诊。应快速评估患者病情严重进度，并进行合理分区治理。CRB-65/CURB-65 评分系统约略易行，适用于急诊快速评估（根据品级Ⅱ，推选品级 B）。
5.4 臆想可能的病原体及耐药风险
5.4.1 CAP 病原体臆想原则
准确臆想 CAP 病原体并赐与适合的申饬性调节至关紧迫，不错裁汰入院时刻、改善患者预后。应根据患者的年事、基础病和危境成分、发病季节、流行病学信息、病情严重进度、症状体征、胸部影像学及实验室搜检等抽象臆想 CAP 可能的病原体及耐药风险。
应详确筹画接洽病史，如基础疾病史、近期旅行史、传染性疾病患者（如结核、流感、麻疹等）战争史、禽类战争史、易繁殖霉菌或嗜肺军团菌的环境剖释史、酗酒或药物花费史、误吸高风险（如吞咽完了）等情况，以臆想可能感染的病原菌（表 7）。典型影像学阐明对臆想 CAP 病原体有一定匡助，不同病原菌所致 CAP 的影像学上有些具有特征性阐明（表 4）。可是，由于患者基础状态、病程及羼杂感染等成分干扰，仅根据影像学未必难以准确臆想病原体，临床需要攀附患者临床特征、实验室搜检及细菌学搜检等进行抽象分析。
图片
5.4.2 耐药风险评估
CAP 病原菌的组成和耐药性，与地域、东说念主群及地区用药习尚等有较大联系，需充分相识腹地区的流行病学及耐药谱。已知感染耐药病原体的危境成分包括：乐龄、免疫遏止、侵袭性操作、反复入院史、耐药菌定植、近期应用广谱抗菌药等，不存在上述危境成分的患者耐药菌感染可能性较低（表 8）。
图片
推选倡导 4： 根据患者的年事、基础病及接洽危境成分、发病季节、流行病学特色、病情严重进度、临床特色、胸部影像学及实验室搜检等来抽象臆想 CAP 可能的病原体很是耐药风险（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
5.5 合理进行病原学搜检
（1）由于申饬性抗生素调节大齐能取获顺利，故不推选对于急诊门诊调节的轻症 CAP 患者旧例进行病原学搜检。但纠合性病例、驱动调节效率欠安及议论流感病毒等感染（检测完了会影响调节决策选拔）的门诊患者建议进行病原学筛查。
（2）对于入院或急诊留不雅患者，明确致病病原体有助于针对性制定调节决策、优化抗菌药物管束、尽早发现应敷陈的特殊病原体。可根据患者病情和可及的医疗资源，针对性选拔病原学搜检形式（不同临床特色 CAP 推选病原学搜检见表 9）。
图片
痰标本是最常用的 CAP 病原学搜检标本。及格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物，标本量应在 1 mL 以上，其中鳞状上皮细胞 <10 个 / 低倍视线，多核白细胞 >25 个 / 低倍视线，或二者比例 <1 ∶ 2.5。若痰标本中鳞状上皮细胞大于 10 个 / 低倍视线，则可能存在口咽部的细菌欺侮，不宜作念痰培养。痰标本应该 2 h 内送到实验室处理。
推选倡导 5 ： 不推选对于急诊门诊调节的轻症 CAP 患者旧例进行病原学搜检。但纠合性病例、驱动调节效率欠安及议论流感病毒感染的门诊患者建议进行病原学筛查。（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。入院或急诊留不雅患者，可有针对性选拔病原学搜检形式（根据品级 I，推选品级 A）。
（3）有下列情况者，可酌情议论侵入性会诊技巧 ：①接受机械通气调节的重症 CAP 患者 ；② 对于驱动申饬性调节失败，怀疑特殊病原体感染，额外是免疫功能受损患者有契机性致病原感染高风险，旧例方法获取的呼吸说念标本不成会诊时 ；③调节效率欠安，需要与非感染性肺部疾病辨认会诊者。上述三种情况可获取气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、防欺侮毛刷，以至内镜下或经皮肺组织活检。④肺炎同一同侧胸腔积液不成明确病因者，可抽取胸腔积液进行病原学搜检。
（4）入院的 CAP 患者，有下列成分之一的，可议论蚁集支气管肺泡灌洗液、下呼吸说念分泌物、痰液或血液进行病原微生物基因高通量测序（ NGS）。①疾病初期即重症化，需要生命维持或经表率性抗感染调节 48~72 h 后，感染仍抓续加剧或影像学快速进展者；②议论特殊致病原旧例检测难以检出者（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体、钩端螺旋体等）；③疑似传染病纠合性发病，无法明确病原体；④免疫遏止患者病情进展，旧例搜检难以明确病原微生物者；⑤旧例培养及团聚酶链式反应（PCR）等检测不成详情病原体且病情加剧者；⑥经表率抗感染调节，病灶接纳蔓延、需要辨认是否由非感染疾病所致者。
推选倡导 6 ： 对于重症 CAP 患者、驱动申饬性调节失败、怀疑特殊病原体感染或需要与非感染性肺部疾病辨认会诊者、免疫功能受损有契机性致病原感染高风险者，可议论侵入性会诊技巧获取标本（气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等）。（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。存在上述情况，或疑似传染病纠合性发病，无法明确病原体者，或旧例培养及 PCR 等检测仍不成详情病原体且病情加剧者，可议论进行病原微生物基因 NGS 检测（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
6 成东说念主 CAP 申饬性抗感染调节
在制定申饬性调节决策时，需要抽象议论多方面成分：最可能的病原体、耐药风险、疾病严重进度、个体成分（如年事、基础疾病、抗生素过敏史、免疫功能状态），以及不同地区的病原体流行病学特征和耐药率。同期需喜欢药物的药代能源学和药效学特性，以达到指引用药剂量、优化给药决策、失足耐药性发展、评估疗效以及个体化调节的目标（表10）。
图片
图片
本指南对急诊 CAP 申饬性抗感染调节的推选倡导如下。
推选倡导 7 ： 初步会诊细菌性 CAP 患者，争取接诊后4~8 h 内启动抗生素调节。脓毒症及脓毒性休克患者，建议1 h 之内启动抗生素调节。但急诊诊疗在追求'快”的同期，不成忽略必要的辨认会诊（根据品级Ⅱ，推选品级 B）。
推选倡导 8 ： 对于急诊轻症 CAP 患者，推选选拔具有精粹生物利费用的抗感染药物单药口服，可选用阿莫西林克拉维酸或一代、二代头孢菌素；对于存在耐药风险患者，可选用青霉素类酶遏止剂复合物、三代头孢菌素，呼吸喹诺酮类或奥马环素。议论支原体、衣原体感染者，可选拔多西环素、米诺环素 ；在大环内酯类药物耐药率低的地区（<25%）可选拔大环内酯类药物 ；耐药率高的地区或对上述药物过敏或不耐受者可使用呼吸喹诺酮类（根据品级Ⅱ，推选品级 B）。
推选倡导 9 ： 对于急诊留不雅 / 入院 CAP 患者，推选单独使用 β - 内酰胺类，或妥协四环素类 / 大环内酯类（耐药率低地区），或者单用呼吸喹诺酮类或奥马环素。有产ESBL 肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。对于临床疑似肺结核的患者，申饬性调节时不建议使用具有抗结核作用的喹诺酮类药物（根据品级Ⅱ，推选品级 B）。
推选倡导 10 ： 对于急诊重症监护 CAP 患者，推选 β -内酰胺类妥协大环内酯类 / 四环素类，或妥协呼吸喹诺酮类。需评估产 ESBL 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA 感染的风险（根据品级Ⅱ，推选品级 B）。
推选倡导 11 ： 对于有吸入性肺热风险的患者，推选选拔具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物，如 β - 内酰胺酶遏止剂复合物、莫西沙星、奈诺沙星或碳青霉烯类等。除非出现肺脓肿或脓胸等并发症，且上述药物调节效率欠安之外，一般无需额外妥协硝基咪唑类药物（根据品级Ⅱ，推选品级 A）。
推选倡导 12 ： 在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的 CAP 患者，推选旧例进行流感病毒抗原或核酸搜检，并应尽早应用神经氨酸酶遏止剂（奥司他韦、帕拉米韦等）或 RNA 团聚酶遏止剂（玛巴洛沙韦）等抗病毒调节。即使发病时刻额外 48 h 也推选应用抗病毒药物。需着重流感继发细菌或真菌感染的可能（根据品级Ⅱ，推选品级 A）。
推选倡导 13 ： 对于妊娠期 CAP 患者，优先选拔妊娠风险品级较低的抗菌药物，如青霉素类和头孢菌素类，幸免使用对胎儿有风险的药物，如四环素类和喹诺酮类。必要时，可根据病原体及药敏完了，选拔大环内酯类和 β -内酰胺酶遏止剂。对于哺乳期 CAP 患者，推选使用乳汁中浓度低、对婴儿影响小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类。如需使用对婴儿有较高风险的药物，建议暂停母乳喂养（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
推选倡导 14 ： 轻中度 CAP 患者，体温正常 48~72 h，临床情况平稳，可议论停用抗生素，一般疗程 5~7 d。对于重症患者，除舒适上述条目外， CPIS 评分≤ 6 分（表11），可议论停药。对于非典型病原体感染（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体等），一般疗程 7~10 d。免疫遏止、重症患者，或存在肺脓肿、脓胸、心内膜炎等并发症的患者，疗程可延长至 14~21 d（根据品级Ⅱ，推选品级 B）
7 成东说念主 CAP 标的性抗感染调节
在证据 CAP 病原体后，应根据药敏测试完了及患者情况选拔调节决策。对于 CAP 主要病原菌、推选的抗感染药物很是使用方法，请参见附录表2。
8 成东说念主 CAP 抽象调节
8.1 气说念管束
守护呼吸说念剖释对 CAP 患者至关紧迫，尤其是存在咳痰无力的老年东说念主，或并存核心神经系统疾患的患者。应嘱患者采纳最有益于呼吸说念剖释的体位，饱读动用劲咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可给予全身或局部的祛痰调节，东说念主工、机械排痰和体位痰液引流等，必要时可给予支气管扩展剂和激素雾化吸入，以守护呼吸说念湿化妥协除气说念痉挛。气管插管患者，必要时可予纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。清爽俯卧位或气管插管患者的俯卧位通气可促进痰液引流。
8.2 呼吸维持
CAP 患者应实时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推选鼻导管或面罩氧疗，守护血氧有余度在 90% 以上。相对于普通氧疗，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）具有可控性精确给氧、充分加温湿化、减少剖解死腔、产生一定的气说念正压、加多呼气末肺容积及诽谤呼吸功等上风。在 CAP 患者中，接洽发现 HFNC 较普通氧疗更惬意、氧合更佳且不错诽谤呼吸频率，可能诽谤患者呼吸维持升级的需求。ROX 指数 [SpO2（/ FiO2× RR）]是一个有助于识别插管风险的目标，在HFNC启动后2 h、6 h、12 h 时 ROX ≥ 4.88 与更低的插管风险接洽。有接洽提倡 VOX 指数 [（SpO2/FiO2） /VT] 在计算 HFNC 成败的智力优于 ROX 指数， 2 h 时 VOX 指数 >20.91 及 6 h 时 VOX 指数 >22.67 可计算 HFNC 较高的顺利率。
与高浓度氧疗比拟，无创机械通气（NIV）能诽谤CAP 同一急性呼吸阑珊患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更显豁的改善，但重度低氧 CAP 患者（PaO2/FiO2<150 mmHg）则应严慎使用 NIV。合适以下条目者可试行 NIV：⑴患者清爽配合，病情相对平稳；⑵无痰或痰液断根智力好；⑶无多器官功能阑珊；⑷简明急性生理学评分（SAPS Ⅱ） <34 ；⑸ NIV 调节 1~2 h 后PaO2/FiO2>175 mmHg。若使用 NIV 当先 1~2 h 不成改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不成诽谤驱动高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，应实时改为有创机械通气。
重症 CAP 患者若伴有严重呼吸阑珊，需行气管插管和机械通气。应秉承肺保护性通气政策，额外是急性呼吸疲钝抽象征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的患者。推选使用小潮气量机械通气（6 mL/kg 联想体重），并根据低氧血症的严重进度、肺适应性等成分选拔得当的呼气末正压（PEEP）。应给予得当的安靖镇痛调节；对于自主呼吸驱动过袼褙可予肌松调节。应着重幸免过度安靖和肌松，病情允许实时回话自主呼吸。 ARDS 患者需抑止平台压在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，驱动压（平台压-PEEP）抑止在 15 cmH2O 以下，以诽谤病死率，放松呼吸机接洽肺挫伤。在重度 ARDS 患者中，早期俯卧位通气（16 h/d 以上）可权臣诽谤病死率。
重症 CAP 可导致严重并发症，举例 ARDS、严重点功能不全、脓毒性休克等，在最优化的机械通气条目且秉承俯卧位通气后仍然无法使病情得到缓解的情况下，不错议论对适合的患者推行体外膜肺氧合（ECMO）调节。重症CAP 同一 ARDS 患者行 ECMO 的指征：⑴ PaO2/FiO2<80 mmHg，抓续额外 6 h；或 PaO2/FiO2<50 mmHg，抓续额外3 h；⑵ pH 值 <7.25，且 PaCO2 ≥60 mmHg，抓续额外 6 h，同期呼吸频率升至 35 次 /min 且机械通气竖立调整至守护平台压≤32 cmH2O ；⑶机械通气时刻 <7 d。
推选倡导 15 ： CAP 患者中，对于无需立即气管插管的急性Ⅰ型呼吸阑珊患者，推选有条目时使用高流量氧疗代替普通氧疗。对于无需立即气管插管的抓续Ⅰ型呼吸阑珊或急性Ⅱ型呼吸阑珊患者，推选首选无创机械通气。重症 CAP患者如伴有严重的呼吸阑珊，应行有创机械通气， ARDS 者秉承小潮气量行肺保护性通气，将平台压 / 驱动压抑止在30/15 cmH2O 以下，重度 ARDS 者应时应用肌松剂和俯卧位通气。重症 CAP 患者同一 ARDS、严重点功能不全等，抽象调节无效时可议论推行 ECMO（根据品级Ⅱ，推选品级 A）。
8.3 糖皮质激素
频年来，维持在重症 CAP 患者中使用小剂量糖皮质激素的接洽冉冉增多。集会分析标明，氢化可的松≤ 400 mg/d 调节≤ 8 d 可诽谤重症细菌性 CAP 患者 30 d 病死率。低剂量糖皮质激素调节可能对同一脓毒性休克、ARDS 或两者兼有的呼吸说念感染危重患者有益。但应着重，低剂量糖皮质激素调节可能随同多种不良反应，包括高血糖、消化说念出血、神经精神完了、肌肉无力、高钠血症以及继发感染。对于免疫功能劣势的患者，应慎用糖皮质激素。总之，糖皮质激素在 CAP 的调节中应衡量轻重，应根据病情严重度、并发症、免疫功能、器官功能和有无禁忌证等作念出抽象评估。
推选倡导 16 ： 对于轻症 CAP 患者不建议旧例使用糖皮质激素 ；对于重症 CAP，额外是同一脓毒性休克或ARDS 的患者，可议论小剂量短疗程使用糖皮质激素。（根据品级Ⅱ，推选品级 B）
8.4 容量管束
抑止性液体管束是在血流能源学监测下，组织灌输基本得到保证的基础上，机体守护较低的前负荷目标，必要时应用利尿剂或抓续肾脏替代疗法来扫尾液体进出量零平衡或负平衡，已被证实可使 ARDS 患者获益。抑止性液体管束、应时液体负平衡在 CAP 中可改善肺适应性、增强抗感染效率、改善心功能及保护肺间质结构竣工性。
推选倡导 17 ： 对于重症 CAP 患者，以轮回平稳为前提的液体负平衡可改善肺适应性，放松肺水肿，改善心功能，有益于脱离呼吸机及感染的抑止（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
8.5 肺康复
肺康复在改善 CAP 患者肺功能方面的价值受到临床招供与折服，具体方法包括剖释老练、呼吸教练、咳痰教练、养分疗法等。通过这些个体化的抽象肺康复调节妙技，不错促进患者心肺耐力改善，援手原发病调节。
8.6 静脉血栓栓塞失足
对入院 CAP 患者建议秉承 Caprini 评分或 Padua 评分进行深静脉血栓形成风险评估，并对出血风险进行评估，制订有针对性的失足和调节政策。低危患者饱读动下床行径，卧床时进行踝泵剖释、股四头肌功能老练来推行基本失足。中危患者且出血风险低者，可予药物或机械失足。抗凝药物可选拔普通肝素、低分子肝素或新式口服抗凝药。高危且出血风险低的患者，应予药物失足，或妥协机械失足。中高危患者且出血风险高者，建议进行机械失足。
8.7 养分维持调节
早期肠内养分圭臬化喂养经过可促进重症 CAP 患者肺功能回话，改善患者预后。重症 CAP 患者易出现应激性高血糖，为预后不良的危境成分，养分调节时应幸免血糖权臣波动。老年或重症 CAP 患者建议早期养分筛查、针对性推行养分调节。
8.8 免疫调度调节
细胞免疫功能絮聒为 CAP 不良预后的危境成分，调度细胞免疫功能对预后可能具有积极意旨。当今尚穷困CAP 患者免疫低下的会诊圭臬，有接洽提醒大环内酯类抗生素的免疫调度作用在 CAP 的调节中有一定临床价值。其余免疫调节如免疫球卵白、胸腺肽等，需更多大界限临床试验来考证其在 CAP 中的有用性和安全性。
8.9 中医药援手调节
中医学以为 CAP 发病主要由于外邪侵袭、肺卫受邪，或浩气软弱、抗邪无力两个方面。当以辨证论治为主， CAP 临床常见证型包括实证类（风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、正虚邪恋类（肺本性虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证） 3 类8 个证型。急诊期骗中医药调节时，治法应根据不同证型纯真调整，亦可根据病情选拔接洽中成药（痰热清打针
液、热毒宁打针液、血必净打针液、参附打针液、参麦打针液等）援手调节。
推选倡导 18 ： 重症 CAP 患者需要抽象调节，应喜欢肺康复、养分调节和失足静脉血栓栓塞，可应时应用中医药援手调节，不推选旧例应用免疫调度调节（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
8.10 接洽脏器功能维持调节
重症 CAP 容易并发脓毒性休克，在积极抗菌调节的同期，应实时给予液体复苏和血管活性药物，遵循脓毒症的调节原则。对于急诊非重症 CAP 患者，需着重脓毒症的防治，其中 PCT 和乳酸是当今比较公认的计算和调节目标。约 30% 的 CAP 患者在急性期很是后数年内可能出现心血管并发症（如新发或加剧的心力阑珊、心律失常、心肌梗死等），与预后密切接洽，急诊诊疗时需采纳必要的监测和防治递次。对于重症 CAP 患者，需警惕脓毒症心肌病和急性心肌炎的发生。对于有冠心病基础的患者，应不时进行冠心病的二级失足药物调节，除非有无禁忌，不然不应转换基础用药决策。
急性肾挫伤（AKI）是 CAP 的主要并发症之一，继发AKI 时预后更差。接洽发现，年事、慢性肾病史、意志完了、白卵白 <30 g/L 和乳酸 >2 mmol/L 等危境成分有助于早期识别 CAP 患者发生 AKI 的风险。在调节中应慎用肾毒性药物，并根据药物的药效学、药代能源学和肌酐断根率等调整药物剂量和给药频率，减少 AKI 的发生。对于依然同一 AKI 的 CAP 调节，应守护正常的血容量、保抓血流能源学平稳、幸免缺氧，必要时给予肾脏替代调节。
急性胃肠说念挫伤常见于重症 CAP 患者。在调节原发病和纠正缺氧的同期，应尽早启动肠内养分，并减少解热镇痛药物的使用。对于非高危患者，不推选旧例使用抑酸药物失足消化说念出血。质子泵遏止剂的使用并不成权臣诽谤消化说念出血的风险，反而可能加多院内得到性肺炎的风险。
急性肝挫伤是 CAP 常见并发症之一，当今以为轻度的肝挫伤在 CAP 中较为广泛，时时不影响预后。对于严重急性肝挫伤，应积极寻找潜在病因，包括既往肝病史、肝毒性药物的剖释、缺氧和轮回情状等成分，并密切监测生化目标，警惕肝阑珊的发生。对于缺氧型肝挫伤应加强呼吸、轮回维持；对于疑似药物性肝挫伤的患者，应试虑停用或减量可疑药物。
推选倡导 19 ： 重症 CAP 患者易并发多脏器功能完了，包括脓毒性休克、脓毒症心肌病、急性肾挫伤、急性胃肠说念挫伤及急性肝挫伤等，应动态评估器官功能，实时搅扰，以提高 CAP 的调节顺利率（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
9 成东说念主 CAP 调节后评估内容与处理
9.1 调节后评估内容
72 h 被以为是 CAP 患者达到临床平稳所需的中位时刻，亦然气说念细菌浓度着落、获取接洽标本或进行内镜搜检的合理时刻窗口，因此建议驱动申饬性调节 72 h 后对急诊 CAP患者进行病情评估。在重症 CAP 的调节过程中，应加强病情评估和密切监测。评估内容应包括以下几个方面：
9.1.1 临床情况
对于调节后体顺心呼吸频率抓续改善，心率、血压及脉氧有余度平稳的患者，可不时面前的抗感染决策。对于临床平稳且能耐受口服药物调节的患者可改用同类或抗菌谱附进且对致病菌明锐的口服药物进行序贯调节。留不雅患者在序贯调节今日可赐与离院。
9.1.2 实验室搜检
入院患者建议 72 h 后复查血旧例、 CRP 和 PCT，必要时复查血气分析。重症患者动态监测炎症记号物、血气分析及器官功能等。
9.1.3 病原学搜检
可复查旧例微生物学搜检如痰涂片及培养等，必要时可进行分子生物学检测如病原体核酸、痰或肺泡灌洗液NGS 等，或血清学如特异性抗原 / 抗体等。
9.1.4 胸部影像学
临床症状权臣改善的患者不推选常收复查胸部影像学。对于症状或体征抓续存在或恶化的患者，应复查胸部 CT或 X 线胸片。床旁超声在肺炎会诊中的应用日益平方，具有约略、无创、可重迭、易定性、与胸部 CT 一致性好等特色，建议有条目的单元积极开展，额外是对病情危重、搬动未便的患者。
9.2 调节失败的分析与处理
调节失败是指患者抗击感染调节穷困临床反应，或临床反应不及。主要包括三种形式 ：⑴早期调节失败，即入院 72 h 内病情恶化，进展至急性呼吸阑珊需机械通气或发展为脓毒性休克 ；⑵患者发烧和其他临床症状抓续存在，未达到临床平稳；⑶调节 72 h 后出现进展性肺炎，伴有临床恶化、呼吸阑珊或休克。调节失败的发生率因界说各异而异。我国多项接洽自大 CAP 患者调节失败率为11%~26.3%。调节失败会导致患者入院时刻延长、加多入院费用及病死率。
对于调节失败的患者，应再行评估其危境成分、临床病史和驱动微生物学完了，仔细体魄搜检，完善或复查胸部 CT。同期，应复查微生物学搜检，必要时进行 PCR、NGS 平分子生物学搜检。调节失败的分析和处理可从并发症、会诊、病原、宿主及药物成分五个方面进行（图 2）。
图片
推选倡导 20 ： 建议对轻中度 CAP 患者调节 72 h 后进行评估，重症 CAP 患者应实时动态评估。调节失败者从并发症、会诊、病原、宿主及药物成分五个方面进行分析和处理。（根据品级Ⅲ，推选品级 B）
9.3 成东说念主 CAP 出院圭臬
推选倡导 21 ： CAP 患者会诊明确，经调节病情显豁好转，体温正常抓续额外 24 h 且舒适下列临床平稳四项圭臬：①心率≤ 100 次 /min ；②呼吸频率≤ 24 次 /min ；③收缩压≥ 90 mmHg ；④吸空气时血氧有余度≥ 90% 或者动脉氧分压≥ 60 mmHg。不错转为口服药物调节，无并发症需进一步处理，不错给予出院。
10 特殊类型 CAP
10.1 病毒性肺炎
成东说念主病毒性肺炎的特征包括 ：⑴大齐具有季节性，可有流行病学战争史或群聚性发病；⑵老年东说念主和免疫功能低下者是高危东说念主群；⑶发病初期可有上呼吸说念症状、肌痛等； ⑷外周血白细胞计数可能正常或减低，降钙素原时时处于正常水平；⑸抗菌药物调节无效；⑹胸部 CT 阐明为双侧、多叶间质性渗出、磨玻璃影，可伴有实变。腺病毒肺炎是一种特殊类型病毒性肺炎，占我国 CAP 的 2.94%，可累及免疫功能正常成东说念主，尤其在纠合东说念主群中高发，以中后生男性多见。少数患者飞速进展至重症肺炎，总体病死率为0.3%。
对于疑似病毒性 CAP 者，应尽早进行病毒分子生物学或抗原抗体检测，推选优先选拔多重 PCR 技巧，必要时进行 NGS 检测。病毒性 CAP 需警惕继发细菌感染可能，有细菌感染根据时实时使用抗菌药物。流感病毒检测阳性的重症 CAP，申饬性调节建议遮掩金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌。
10.2 支原体肺炎
肺炎支原体肺炎在无基础疾病的青丁壮 CAP 患者中所占比例较高，秋冬为高发季节，隐藏期为 1~3 周。大齐患者仅低热和疲劳，部分患者可突发高热并伴有显豁的头痛、肌痛、恶心等症状。呼吸说念症状以干咳最为杰出，可抓续４周以上，多伴有显豁的咽痛。极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎等。肺部特地体征多不显豁，少数患者可闻及干湿性啰音。患者外周血白细胞总和和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高， CRP 可显豁升高， PCT 常正常。肺部阳性体征少而影像学阐明显豁是支原体肺炎的紧迫特色，典型 CT 阐明详见表 9，重症可同一胸腔积液。
支原体核酸检测贤人度和特异度均高，可行动首选的检测妙技。支原体 IgM 抗体一般在感染后 4~5 d 出现，也可行动早期感染的会诊目标。肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物具有很高的耐药率，确诊支原体肺炎的成东说念主患者首选四环素类或喹诺酮类药物。
10.3 鹦鹉热衣原体肺炎
鹦鹉热衣原体约占 CAP 病原体 1.03%，属于相对有数的病原体 , 但可导致重症 CAP。跟着病原检测技巧的发展，我国确诊的鹦鹉热衣原体 CAP 病例呈上涨趋势。国内一项多中心前瞻性接洽自大，在免疫功能正常的重症 CAP患者中，鹦鹉热衣原体的分离率为 8.0%。接洽发现，41.9%~62.5% 的患者有明确的禽类战争史，如饲养鹦鹉或鸽子、战争活禽等，主要在冬、春季发病。临床阐明包括发烧、相对缓脉，部分患者伴有咳嗽、咳痰、头痛、谵妄、肌肉酸痛和消化说念症状。约三分之一的患者并发急性呼吸阑珊。血白细胞大多正常，中性粒细胞常升高，淋巴细胞诽谤。 CRP 和铁卵白常显豁升高，而 PCT 多正常或轻度升高，危重症患者 PCT 可权臣升高。胸部 CT 主要阐明为实变影，部分为磨玻璃影样渗出，可同一胸腔积液，多为单侧一丝胸腔积液， 90.7％的患者肺部病灶局限于单侧肺。
当今临床鹦鹉热衣原体病原学检测主要依靠分子生物学检测技巧，包括多重 PCR 和 NGS 检测等。调节首选四环素类药物，重症患者可妥协大环内酯类或喹诺酮类药物。
10.4 嗜肺军团菌肺炎
嗜肺军团菌肺炎约占 CAP 的 1%。军团菌平方存在于水生环境和水分学派统中，主要通过吸入含有军团菌的气溶胶传播。我国大家场地空调系统、洗沐场地和病院水样中嗜肺军团菌检出率均较高。战争欺侮水源，尤其是老年东说念主、男性，抽烟者及有慢性疾病或免疫遏止的东说念主群，感染风险较高。当 CAP 患者出现相对缓脉、意志完了、泻肚、休克、肝肾挫伤、低钠血症以及对 β - 内酰胺类抗菌药物无玩忽时，需议论到嗜肺军团菌肺炎的可能。胸部影像相对特异性的阐明是磨玻璃影中混杂着边际相对明晰的实变影。嗜肺军团菌肺炎常发展为重症，在重症 CAP 中占12.6%，同一急性呼吸阑珊的病死率达 29.4%。对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，推选使用呼吸喹诺酮类、大环内酯类或四环素类药物单药调节。对于重症病例、单药调节失败或免疫功能低下的患者，建议使用喹诺酮类妥协大环内酯类药物调节，应警惕妥协使用形成的不良反应，额外是 QT 间期延长。
推选倡导 22 ： 对疑似病毒性肺炎的患者，应尽早进行病原学检测，并警惕同一细菌感染，重症患者驱动调节可应用抗菌药物。 CAP 患者的病史筹画应包括禽类战争史、旅居史、环境剖释史等。当患者出现相对缓脉、神经系统症状、消化说念症状、肝肾挫伤、低钠血症等临床阐明，攀附接洽影像学特征，需议论鹦鹉热衣原体或嗜肺军团菌等感染可能（根据品级Ⅲ，推选品级 B）。
11 成东说念主 CAP 照顾与失足
11.1 成东说念主 CAP 照顾
11.1.1 预检分诊
预检分诊时应快速监测生命体征，除可使用 NEWS 评分进行危境分层，还可攀附低氧血症指数（HI=SPO2/RR）快速判断缺氧的严重进度， HI<1.3 提醒病情危重。
11.1.2 症状照顾
动态监测患者体温，当出现体温≥38.5℃时推选使用温水擦浴、大血管经过处（头部、腋窝、腹股沟等）给予冰敷等物理降温。效率不显时可给予药物降温，给药路线包括口服、外用（直肠给药）及静脉使用退热药。退热处理后着重不雅察患者体温、脉搏、血压及汗出的情况，保抓水电解质平衡 ；嘱患者盖被静卧，实时更换汗湿衣被。
11.1.3 用药照顾
照顾东说念主员进行药物调节时，需着重药物浓度、配伍禁忌、用药间隔时刻、药物的疗效和不良反应等。严格抑止输液速率，失足急性左心衰等输液接洽并发症的发生。
11.1.4 饮食照顾
SM调教根据患者病情制定个性化饮食决策，动态评估患者养分状态，作念好饮食照顾。鼻饲养分者，需眷注胃肠说念耐受性，喂养热量和卵白质的达标等。
11.1.5 热枕照顾
应喜欢患者热枕问题，诱骗精粹的护患联系，作念好热枕照顾，摈斥患者心焦、懦弱等情愫，促进患者康复。重症患者需着重谵妄的失足和处理。
11.1.6 康复照顾
根据患者病情制定个性化早期康复老练，减少并发症。轻症者推选采纳早期康复老练递次，包括有氧教练、肌力教练、呼吸肌教练、平衡教练、回话日常糊口和责任的功能性教练等。重症 CAP 患者在 ICU 时期的康复包括使用一般失足政策、早期剖释老练、热枕搅扰等递次。条目允许时可接洽康复医学科针对性康复调节。
推选倡导 23： 照顾东说念主员在预检分诊、症状、用药、饮食、热枕及康复等方面积极参与，有益于促进 CAP 患者的回话（根据品级Ⅲ，推选品级 A）。
11.2 成东说念主 CAP 失足
11.2.1 疫苗接种
疫苗接种不错一定进度失足 CAP 的发病。推选成东说念主接种流感病毒疫苗 ；对于年事大于 60 岁或属于危境群体（慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能阑珊、肾病抽象征、慢性肝病、免疫功能低下、功能或器质性无脾、恒久居住养老院或其他医疗机构或抽烟者）的患者推选接种肺炎链球菌疫苗和流感病毒疫苗。时时接种疫苗 2~4 周后可产生具有保护水平的抗体。议论我国每年流感病毒行径岑岭出现的时刻和抓续时刻不同，建议实时接种疫苗。
11.2.2 糊口相貌
建议保抓精粹的卫生习尚，常常洗手，保抓口腔清洁。戒烟、幸免酗酒，保证休息，平衡饮食，失足便秘，保抓大便剖释和幸免肠说念菌群失调。有咳嗽、喷嚏等呼吸说念症状时戴口罩或用纸巾掩饰口鼻，不去东说念主群密集地。
11.2.3 体育老练
根据个东说念主体质，参与得当的体育老练。可采纳慢跑、拍浮以及自我老到传统诱掖术、气功、技击等，以增强体质，失足 CAP 的发生。
通讯作家：徐军，Email: xujunfree@126.com；曹钰，Email: caoyu@wchscu.cn；朱华栋quansewang，Email: zhuhuadong1970@126.com；赵晓东；Email: zxd63715@126.com；于学忠，Email: yxz@medmail.com.cn
本站仅提供存储业绩，扫数内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。